vineri, 24 martie 2017

Modificari cadaverice precoce

Tags

1) Răcirea cadavrului este determinată de oprirea circulaţiei şi a proceselor metabolice, urmată de  pierderea căldurii în mediul înconjurător. Aceasta se întâmplă în condiţiile în care temperatura mediului înconjurător este mai mică decât temperatura corpului. De fapt, odată cu încetarea termoreglării, cadavrul devine un corp inert din punct de vedere termic ce tinde să ajungă la temperatura mediului în care se găseşte.      
         Când temperatura mediului înconjurător este de 150C200C, răcirea cadavrului se face cu 10C/oră în primele 4 ore, iar apoi cu 20C/oră. Chiar dacă gradientul de temperatură între cadavru şi mediul înconjurător se reduce în timp, răcirea este mai rapidă după primele ore deoarece, cu timpul, încetează procesele metabolice ce se desfăşoară şi cu producere de căldură.         
         Răcirea se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite şi mai lent la nivelul plicilor. După 10 - 12 ore de la moarte, temperatura intrarectală este de 200C, ceea ce reprezintă un semn sigur de moarte. Pierderea căldurii (prin iradiere, conducţie, convecţie) se face de la suprafaţa corpului spre interior.
Importanţă medico-legală - răcirea cadavrului constituie pentru medicina legală un semn al morţii reale şi duce la stabilirea datei morţii (valoare relativă).
         2) Deshidratarea cadavrului este consecinţa încetării circulaţiei sangvine şi consecutivă evaporării apei. Deshidratarea se caracterizează prin apariţia pergamentărilor - piele cartonată, întărită, uneori cu discretă depresionare.
Deshidratarea cadavrului începe:
         a) în zonele cu epidermă subţire: buze, vârful degetelor, scrot; pielea se usucă, se întăreşte, devine galbuie, apoi brun-maronie, pergamentoasă;
         b) în zonele lezate (excoriaţii ale stratului cornos al pielii):
         - leziuni traumatice cu caracter vital (excoriaţii, plăgi superficiale, şanţ de spânzurare);
         - leziuni tegumentare produse postmortem (de exemplu la transportul cadavrului).
Pentru diferenţierea pergamentării leziunilor produse în timpul vieţii de cele postmortem se practică o incizie cu bisturiul: prezenţa unui infiltrat sanguin ce nu dispare prin spălare sau după fixare cu formol demonstrează caracterul vital al leziunii examinate.
         c) la nivelul ochilor se observă :
         - pierderea luciului sclerelor, după câteva ore, la cadavrele cu ochii deschişi
         - opacifierea corneei; în unghiul extern al ochiului, atunci când fanta palpebrală rămâne întredeschisă, apar zone triunghiulare sau ovalare, albicioase numite petele Liarché.
- înmuierea globilor oculari urmare a scăderii tensiunii intraoculare.
Deshidratarea cadavrului duce la scăderea masei acestuia cu cca. 10 grame/kg. corp pe zi în condiţii de temperatură şi umiditate normale (20oC, 15% umiditate).
         Importanţă medico-legală - semn de moarte reală, dar cu valoare mai scăzută în aprecierea datei instalării decesului.
-                                                      3) Lividităţile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecinţa încetării circulaţiei şi migrării pasive a sângelui în zonele declive şi necomprimate, în virtutea legii gravitaţiei. În stadiile avansate se produce extravazarea plasmei încărcate cu pigment hematic în ţesuturile adiacente vaselor sanguine.
         Lividităţile cadaverice au aspectul unor zone violacei cu apariţie şi evoluţie în mai multe faze:
         a) Hipostaza: apare după 2 - 16 ore postmortem şi se caracterizează prin apariţia de pete imprecis delimitate, roşii-violacei, la început mici, apoi confluente în zone declive, necompresate. La digitopresiune, aceste pete dispar, iar apoi reapar rapid. La modificarea poziţiei cadavrului, petele roşii dispar din poziţia iniţială pentru a reapare în noile zone declive.        
b) Difuziunea - apare după 15 - 24 de ore după moarte; în acest stadiu, petele violacei sunt extinse, confluente, apar şi pe părţile laterale ale cadavrului. Nu dispar la digitopresiune, ci pălesc doar şi nu dispar la modificarea poziţiei cadavrului, dar apar altele şi în noile zone declive.
         c) Imbibiţia - apare după mai mult de 18 - 24 de ore şi coincide cu începutul putrefacţiei; în această fază hemoliza este completă, petele sunt extinse, intens colorate, nu dispar la digitopresiune sau la modificarea poziţiei cadavrului şi nici nu se formează în noile zone declive.
         Importanţă medico-legală
         - cel mai precoce şi sigur semn de moarte reală;
         - permit stabilirea datei morţii (timpul scurs de la instalarea morţii);
         - indicator al poziţiei cadavrului până la momentul examinării medico-legale (eventuala modificare a poziţiei);
         - pot da indicaţii privind cauza morţii, în funcţie de culoare şi intensitate.
Astfel se descriu:
- lividităţi roşii-carmin în cazul morţii prin intoxicaţie cu monoxid de carbon, acid cianhidric/cianuri, hipotermie;
- lividităţi vinete, cianotice în asfixii mecanice;
- lividităţi cafenii în intoxicaţii cu hemolitice, methemoglobinizante;
- lividităţi absente sau  de intensitate minimă în caşexii, colaps, hemoragii.
-                                                      Diagnosticul diferenţial al lividităţilor cadaverice se face cu o leziune posttraumatică asemănătoare morfologic - echimoza. La necropsie se secţioneză cu bisturiul zona cercetată: în cazul echimozei (leziune cu caracter vital) apare infiltraţie sanguină ce nu dispare la spălare sau fixare cu formol, iar examenul microscopic pune în evidenţă prezenţa fibrinei; în cazul lividităţii infiltratul dispare la presiune şi spălare  şi nu se evidenţiază fibrină la examenul microscopic.
4) Rigiditatea cadaverică este modificarea cadaverică reprezentată de contractura musculară cu înţepenirea (blocarea) articulaţiilor. Apare după o primă perioadă de relaxare a musculaturii (1-2 ore postmortem) fiind consecinţa: creşterii acidului lactic muscular, anaerobiozei cu coagularea consecutivă a proteinelor musculare, scăderii ATP-ului muscular (hipoxia prelungită duce la blocarea sintezei ATP din ADP) şi scăderii cantităţii de apă prin deshidratare.
Prin interesarea musculaturii netede apar: mioză, “piele de găină”, modificări la nivelul vezicii urinare, veziculelor seminale, miometrului, miocardului etc.
Fazele rigidităţii sunt:
         a) faza de instalare: de la 2 la 12 ore post mortem, ordinea de instalare fiind cranio-caudală iar în cazul membrelor dinspre caudal spre distal (legea lui Nysten). Rigiditatea învinsă în această fază se reface; apare la 2-3 ore la musculatura feţei şi gâtului, la 6-12 ore la membrele superioare şi trunchi, fiind predominantă la flexori şi la articulaţiile mici;
         b) faza de stare: între 12-24 ore după instalarea morţii; în acest stadiu rigiditatea învinsă mecanic nu se reinstalează;
         c) faza de rezoluţie: după 24-48 ore rigiditatea dispare în ordinea instalării, fiind completă în 3-7 zile postmortem.
         În decursul timpului s-au încercat o serie de explicaţii pentru a justifica ordinea de instalare a rigidităţii cadaverice. Astfel, în 1950 Shapiro a emis ipoteza că fenomenul s-ar instala mai întâi la articulaţiile acţionate de muşchi mici pentru că, de fapt, ar evolua în timp la fel pentru toţi muşchii manifestându-se astfel mai repede la muşchii mai mici, pe care îi cuprinde mai repede, decât la cei mari. După  Kobayashi M. explicaţia ordinii de instalare a rigidităţii cadaverice poate fi dată de structura diferită a muşchilor, în funcţie de histochimia enzimatică a acestora. Din acest punct de vedere există mai multe tipuri de fibre musculare (în funcţie de cantitatea de ATP) iar proporţia lor în structura muşchilor diferă de la o regiune la alta. La nivelul fibrelor musculare în care cantitatea de ATP scade mai rapid post mortem, instalarea rigidităţii se face în timp mai scurt şi durează mai puţin, aceste fibre crescând în proporţie în structura muşchilor în sens cranio-caudal.
         Instalarea, caracterele şi evoluţia rigidităţii cadaverice pot fi influenţate de diverşi factori :
         - rigiditatea rapidă apare în cazul toxicelor convulsivante (stricnină, cianuri), intoxicaţiilor cu pesticide, bolilor convulsivante. Este descrisă rigiditatea de decerebrare (rigiditatea cataleptică sau spasmul cadaveric) care imprimă cadavrului poziţia avută în momentul morţii; apare în decapitare, zdrobirea capului, leziuni medulare, bulbare sau diencefalice, fulgeraţie, dureri atroce.
         - rigiditatea târziu instalată poate apare în intoxicaţii cu ciuperci, fosfor, în anemii. Rigidităţile nu apar sau au rezoluţie rapidă în stări septice.
         - temperatura crescută grăbeşte instalarea şi rezoluţia rigidităţilor, cea scăzută încetineşte instalarea şi prelungeşte durata rigidităţii;
         - rigiditatea este influenţată de mediu (cald, umed, rece) şi de volumul de masă musculară a cadavrului (dezvoltată, slabă).
Importanţă medico-legală: semn de moarte reală, indică timpul scurs de la deces, păstrează poziţia cadavrului după deces şi uneori poate oferii indicii asupra cauzei medicale a morţii.
            5) Autoliza este o modificare cadaverică distructivă, precoce, ce are loc sub acţiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) şi în absenţa florei microbiene. Mecanism de producere: urmare a hipoxiei prelungite apar modificări structurale ale membranei lizozomale care devine permeabilă eliberând enzimele litice în interiorul celulei.
Principalele modificări macroscopice:
-   la nivelul suprarenalelor - medulara devine o magmă brun-negricioasă, contrastând cu corticala de culoare galbenă;
-   ficatul, rinichii, miocardul – capătă o consistenţă moale, devin mai palide, pe secţiune au aspectul de intumescenţă tulbure;
-   splina se înmoaie , are aspect noroios pe suprafaţa de secţiune (diagnostic diferenţial cu splina septică);
-   mucoasa esofagiană – apare intumescentă, cu pliuri estompate;
-   stomac - pliurile devin şterse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-roşietice;
sub acţiunea acidului clorhidric pot apare mici perforaţii pe peretele gastric posterior (diagnostic diferenţial cu perforaţia intravitală);
-   intima vaselor mari şi mucoasa căilor respiratorii superioare apar de culoare vişinie murdară;
Examenul microscopic relevă modificări asemănătoare celor de distrofie granulară (vacuolară) vizibilă în hepatocite, celulele tubilor renali, fibrele miocardice. În sânge, după 2-3h postmortem, hemoglobina difuzează în plasmă iar după 10-20h conturul hematiilor devine şters. Hemoliza completă  apare ca o masă omogenă eozinofilă cu fin detritus de culoare cafenie la suprafaţă.


loading...